失眠認知行為治療

　　失眠是臨床上最常見的睡眠障礙，以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征。長期失眠會影響大腦功能，引起注意力下降、言語能力減弱、應(yīng)變力和計劃力降低等，對情緒和記憶能力產(chǎn)生重大影響，并導(dǎo)致免疫機能衰退、原有疾病加重，影響身心健康。睡眠質(zhì)量是生活質(zhì)量的重要影響因素，睡眠質(zhì)量越差，生活質(zhì)量越差。

　　目前對于失眠的治療可分為藥物與非藥物治療兩種，藥物治療主要為苯二氮卓類、非苯二氮卓類以及中藥三類，但藥物依賴性以及殘留效應(yīng)可能對患者身心造成一定的傷害。認知行為治療(簡稱CBT)主要是針對導(dǎo)致失眠長期維持因素，通過糾正患者關(guān)于睡眠的錯誤認識，建立程序化睡眠行為，從根本上解決導(dǎo)致失眠的問題，所以無論是何種因素引發(fā)的失眠均可采用認知行為療法。認知行為治療的具體內(nèi)容包括：睡眠相關(guān)的認知治療、行為干預(yù)及睡眠健康教育等。CBT的形式多樣，除了個人行為療法或團體行為療法外，還包括基于電話、網(wǎng)絡(luò)的治療以及患者的自助治療。

　　睡眠衛(wèi)生教育：目的是培養(yǎng)患者良好的睡眠習(xí)慣，以提高睡眠質(zhì)量。具體內(nèi)容包括：

　?、俦苊怙嬀坪秃群Х纫虻娘嬈芬约拔鼰煟绕涫窃诎硪院?。

　　②在睡前2小時內(nèi)，不能進食難以消化的食物，同時也應(yīng)避免饑餓。

　?、弁盹埡螅荒艽罅匡嬎詼p少夜尿。

　　④下午五點鐘以后，不參與過度興奮的活動。

　　⑤床只能用來睡覺，如果是休息和放松，可以坐在椅子上。

　?、藿⒁惶诇?zhǔn)備就寢的程序。

　?、吲P室的環(huán)境要有利于睡眠，如適宜的溫度、光線和聲音。

　?、嗑蛯嫼?，放松思想，可以想一些愉快的事情以促進睡眠。

　?、崦刻煸谕粫r間起床，周末也不例外，醒來后立即離開床鋪。

　?、獗３忠?guī)律的體育鍛煉，但是不可在睡前進行。

　　睡眠衛(wèi)生教育療法應(yīng)始終貫穿整個失眠治療的整個過程，需反復(fù)強化，囑患者嚴格執(zhí)行。

　　睡眠衛(wèi)生教育療法包括以下三種療法

　　刺激控制療法

　　刺激控制是研究得較多而且比較有效的一種方法。刺激控制的目的是幫助患者建立入睡和臥室和床之間的固定聯(lián)系，通過減少影響睡眠的活動來達到。其具體內(nèi)容包括：

　?、僦辉诶Ь氲臅r候上床。

　?、谂P室和床只能用來睡覺和性生活，不可進行其他活動，例如看電視、看書、玩手機、吃東西。

　?、廴绻洗?5~20分鐘內(nèi)無法入睡，應(yīng)該離開臥室，待感到困倦后，再回到床上。

　?、苋绻€是不能入睡，重復(fù)第3步，如果必要的話，可以一晚重復(fù)多次。

　?、菝刻於家诠潭ǖ臅r間起床，不管夜間睡了多久。

　　⑥避免日間的小睡。

　　睡眠療法

　　失眠患者往往錯誤地認為增加臥床時間能提供更多的睡眠機會，而實際上這種行為導(dǎo)致了更多的片段睡眠，引起睡眠質(zhì)量下降。睡眠限制是調(diào)整臥床時間，使其與實際睡眠量相符。盡管在早期這種限制可能引起輕中度的睡眠不足，但仍是必要的。睡眠限制的實施需借助睡眠日記實現(xiàn)，應(yīng)叮囑患者嚴格記錄睡眠日記，并及時與醫(yī)生溝通。其內(nèi)容包括：

　?、偻ㄟ^患者的睡眠日記(≥2周)來判定他的平均每日總睡眠時間。

　?、诟鶕?jù)每日總睡眠時間，來限定患者在床上的時間。

　?、勖恐芡ㄟ^患者的睡眠日記計算他的睡眠效率(睡眠時間/床上時間×100%)。

　?、苋绻咝食^90%，則增加在床上的時間15~20分鐘;如果睡眠效率低于80%，減少在床上的時間15～20分鐘;睡眠效率在80%~90%，在床上的時間保持不變。當(dāng)治療老年患者時，睡眠效率的下限為75%。

　?、菝恐芏家{(diào)整在床上的時間。

　?、拊诖采系臅r間不應(yīng)低于5小時。

　　放松療法

　　目的是幫助減少精神和軀體的緊張來治療失眠，對入睡時伴隨各種軀體不適如肌肉疼痛、頭痛、胃痛等的患者尤其合適。它包含多種不同的技術(shù)，主要有漸進性肌肉松弛、生物反饋、意象聯(lián)想、冥想等，其主旨包括以下兩條：①將注意力反復(fù)、持久地集中于一個特定的專注對象。②對闖入性思想不予理會，仍集中注意力。大部分松弛治療目前都有輔助的指導(dǎo)語或步驟，實施比較方便。

　　目前認知行為治療因其安全性和有效性已被世界衛(wèi)生組織和《中國成人失眠診斷與治療指南》推薦為治療失眠的首選方法。雖然認知行為療法(CBT)的隨機對照臨床試驗數(shù)據(jù)優(yōu)于藥物治療，但是由于國內(nèi)醫(yī)師臨床思維模式與西方國家的差異以及相關(guān)資源的限制，在國內(nèi)推廣欠佳。除受限于時間和掌握該技能的臨床醫(yī)生有限外，傳統(tǒng)認知行為治療方案操作復(fù)雜、周期長，實施起來費時費力，因此簡化認知行為治療方案，自助或借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，采用分組和團體治療的方式，節(jié)省醫(yī)生和患者的時間，提高實施效率，成為CBT推廣過程中亟須解決的問題。目前臨床上通過借助新興技術(shù)手段，開展自助和小組認知行為治療進行了一些有益的探索。

　　可以看出，患者的依從性，是認知行為治療療效的關(guān)鍵，無論是個體、團體，面對面還是網(wǎng)絡(luò)的方式，對睡眠改善總體療效相當(dāng)，最終對療效產(chǎn)生影響的是患者依從性而非傳播方式。因此利用新興技術(shù)手段開展CBT治療能夠更好地利用醫(yī)療資源，使更多患者接觸到CBT治療，值得臨床推廣和思考。

　　綜上所述，失眠的認知行為治療是有效治療方式，其療效經(jīng)不同研究設(shè)計尚有不同的差異。但普遍顯示高于安慰劑組并與藥物組持平，并顯示出更高的遠期獲益。這些觀點使CBT成為對失眠(尤其是原發(fā)性失眠)的首選治療方法，其開展策略和臨床療效值得進一步研究完善及驗證